张掖市城镇职工基本医疗保险

特殊疾病门诊补助管理办法

第一章    总  则

第一条  为进一步规范城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补助（以下简称“特病门诊补助”）管理服务，保障参保职工的基本医疗需求，减轻患有特殊疾病参保职工的医疗负担，根据《关于加强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的通知》（甘人社通〔2016〕286号）和《张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2017〕227号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  全市享受特病门诊补助待遇的参保职工以及提供特病门诊补助医疗服务的定点医疗机构，适用本办法。

第三条  特病门诊补助坚持以收定支、分病种、按比例、限额补助的原则。

第四条  人力资源和社会保障部门（以下简称“人社部门”）负责特病门诊补助管理工作，社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）负责辖区内特病门诊补助经办工作。

第二章    补助范围及待遇标准

第五条  凡参加张掖市城镇职工基本医疗保险的参保职工(含退休（职）人员)，因特殊疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请办理特病门诊补助。

第六条  补助病种及待遇（分六类42种）

享受特病门诊补助的参保职工在门诊发生的符合规定的医疗费用，统筹基金补助80%。

Ⅰ类（1种）：肾衰竭透析治疗，年内最高补助限额不超过80000元。

Ⅱ类（3种）：恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者），血友病，重型系统性红斑狼疮，年内最高补助限额不超过20000元。

Ⅲ类（2种）：器官移植依赖抗排异药物治疗，脑瘫，年内最高补助限额不超过10000元。

Ⅳ类（9种）：再生障碍性贫血，急性心肌梗塞介入治疗术后（须长期治疗者），心脏瓣膜置换后抗凝治疗，脑卒中后遗症，丙型肝炎，慢性活动性肝炎（乙肝）及肝硬化，重症肌无力，股骨头坏死，血小板减少性紫癜，年内最高补助限额不超过5000元。

Ⅴ类（4种）甲状腺功能异常，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，年内最高补助限额不超过3000元。

Ⅵ类（23种）：糖尿病伴并发症，重症帕金森氏病，慢性心力衰竭，支气管哮喘（当年有住院记录者），原发性高血压（Ⅱ级及以上），慢性肾功能衰竭非透析阶段，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，精神分裂症，癫痫，慢性阻塞性肺疾病，冠心病二级预防治疗，慢性肺源性心脏病，椎间盘突出，抑郁症，狂躁症，慢性盆腔炎及附件炎，黑热病，克丁病，包虫病，氟骨病，砷中毒，疟疾，年内最高补助限额不超过2000元。

第七条  特病门诊补助超出年内最高补助限额的费用，统筹基金不予支付。当年特病门诊补助和住院费用报销额合计不超过当年基本医疗保险和大病互助基金最高支付限额。

第八条  特病门诊补助待遇按年度享受，补助限额当年有效，不得结转使用。患有多种特殊疾病的,只能申报一个病种。病种在享受年度内不得变更，确需变更的，须按原申报、审批程序重新办理。

第三章    申报和确认

第九条  参保职工应在每年8-10月向参保地社保经办机构提出特病门诊补助申请，填写《张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助申请表》（附件1），并提交相关申报资料。 

第十条  社保经办机构根据申报情况在每年第四季度集中审核认定，并办理相关手续后，从次年1月1日起享受该年度特病门诊补助待遇。

第十一条  特病门诊补助认定申请应提交以下材料： 

（一）居民身份证、社会保障卡原件及复印件。  

（二）近两年二级及以上定点医疗机构诊治资料，包括诊断证明、住院病历、出院证、检查报告单等；部分病种确无住院病历经门诊长期治疗的，需提供两年以上二级及以上定点医疗机构连续诊疗门诊病历和检查报告单等。

第十二条  社保经办机构应按下列程序进行特病门诊补助审核认定工作：  

（一）依照《张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助认定标准（附件2）》对申报资料进行初审。 

（二）对初审合格的参保职工，提交认定小组，进行审核认定。  

（三）对符合享受特病门诊补助待遇的职工进行公示。 

（四）公示期满，社保经办机构为享受特病门诊补助待遇职工办理相关手续，并作为就诊、购药凭证。

第十三条  肾衰竭透析治疗、恶性肿瘤放（化）疗、器官移植依赖抗排异药物治疗、血友病、重型系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血不受申报时限限制，可随时向参保地社保经办机构申报认定，享受特病门诊补助待遇。

第四章    就医管理及费用结算

第十四条   定点医疗机构要严格执行全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”），因病施治，合理用药。

第十五条  享受特病门诊补助待遇的参保职工，应于每年社保经办机构规定的结算日前持社会保障卡在二级及以上定点医疗机构刷卡就诊购药，按规定支付个人自付费用，统筹基金支付费用由定点医疗机构与社保经办机构结算。结算日以后发生的特病门诊医疗费用计入次年补助限额。

第十六条  在统筹区外二级及以上定点医疗机构发生的特病门诊医疗费用由个人先行垫付，于每年社保经办机构规定的结算日前凭就医门诊收费专用票据、相应机打处方（或清单）和社会保障卡到参保地社保经办机构审核报销。办理异地居住备案手续的特病职工，确因特殊情况未在规定时限内报销的当年特病门诊补助费用，可在次年3月31日前审核报销，且不计入次年补助限额。

第五章    监督检查

第十七条  定点医疗机构有下列情形之一的，暂停医保刷卡服务1到6个月；情节严重的，取消定点资格；造成医保基金损失的,人社部门应依法予以追回；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。     

（一）出具虚假检验报告或疾病诊断证明的。 

（二）将特病门诊医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的。

（三）将特病门诊用药串换成其他药品或物品的。

（四）将特病门诊补助变现或为变现提供便利的。 

（五）其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规情形的。 

第十八条  参保职工有以下行为，造成医保基金损失的，人社部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。  

（一）提供虚假病情资料获得特病门诊补助待遇享受资格的。

（二）出借享受特病门诊补助待遇的社会保障卡、转卖由特病门诊补助待遇支付的药品等行为。 

（三）其他造成医疗保险基金损失，本人或关系人不当得利的。

第十九条  社保经办机构应对特病门诊补助职工的就医行为加强监管，对违反规定就医、用药的，取消其特病门诊补助待遇；对以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取特病门诊补助待遇的，一经查实，除追回相关费用外，取消其特病门诊补助待遇。发生上述行为的，3年内不得申报特病门诊补助。

第二十条  社保经办机构工作人员应当严格履行监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的工作人员，依法追究相关责任；造成医保基金损失的，依法追回相关费用；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第六章    附  则

第二十一条  本办法从2018年1月1日起施行。原张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助相关文件同时废止。

第二十二条  本办法实施后享受2018年特病门诊补助待遇的参保职工，申报审核工作延迟到2018年4月底前完成。

第二十三条  本办法由张掖市人力资源和社会保障局负责解释。

附件:1.张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助申请表

2.张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助认定标准

附件1：

张掖市城镇职工特殊疾病门诊医疗费补助申报表

备注：①专家审核意见栏主要填写审核鉴定结果以及申报病种是否与资料相符、是否需要补充资料或需做进一步检查，并列出应提供的资料和检查项目。②此表一式两份，一份申报人留存，一份医保经办机构留存。

附件2

张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病

门诊医疗费补助认定标准

一、肾衰竭透析治疗

（一）乏力、纳差、食欲不振等消化道及全身症状；

（二）头晕、心慌，活动后气喘等心血管及血液系统症状；

（三）少尿、无尿、水肿，血尿、蛋白尿等泌尿系统症状；

（四）尿蛋白：阳性，尿隐血：阳性。尿中发现白细胞、红细胞管型，颗粒样、腊样管型；

（五）检验；肌酐：大于704umol／l，尿素氮：大于12.4mmol/l，或GFR小于15ml/min/1.73㎡；

（六）彩超、CT检查及其他影像学检查：双肾萎缩；

（七）贫血、高血压。

二、恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者）

经定点医疗机构确认为恶性肿瘤或白血病，需在门诊进行放射治疗和/或化学治疗的患者。

三、血友病

（一）反复自发性出血：轻者仅在手术、拔牙或损伤后出血。    

（二）其他症状：出血形成血肿后导致周围神经受累、上呼吸道梗阻、压迫附近血管。

四、重型系统性红斑狼疮

（一）乏力、纳差、食欲不振等消化道及全身症状；

（二）头晕、心慌，活动后气喘等心血管及血液系统症状；

（三）少尿、无尿、水肿，血尿、蛋白尿等泌尿系统症状；

（四）面部蝶型红斑、 日光性皮炎、关节炎、皮下结节等免疫疾病特征改变；

（五）咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等呼吸系统症状；

（六）尿蛋白：阳性，尿隐血：阳性。尿中发现白细胞、红细胞管型，颗粒样、腊样管型；

（七）检验；肌酐：大于134umol／l，尿素氮：大于12.4mmol/l，或GFR小于60ml/min/1.73㎡。ds-DNA阳性、抗-SM阳性；

（八）超声、CT检查及其他影像学检查：双肾弥漫性改变；

（九）贫血、高血压。

五、器官移植依赖抗排异药物治疗

经三级定点医疗机构确认为器官移植术后，需要在门诊进行抗排异治疗的患者。

六、脑瘫

（一）早期表现：过度激惹，经常持续哭闹，很难入睡。对突然出现的声响及体位改变反应剧烈，全身抖动，哭叫似惊吓状。

（二）运动功能障碍：

1.运动发育落后：包括粗大运动或精细运动迟缓，主动运动减少。

2.肌张力异常：表现为肌张力亢进、肌强直、肌张力低下及肌张力不协调。

3.姿势异常：静止时姿势如紧张性颈反射姿势，四肢强直姿势，角弓反张姿势，偏瘫姿势；活动时姿势异常如舞蹈样手足徐动及扭转痉挛，痉挛性截瘫步态，小脑共济失调步态。

4.反射异常：表现为原始反射延缓消失、保护性反射延缓出现以及Vojta姿势反射样式异常，Vojta姿势反射包括牵拉反射、抬躯反射、Collin水平及垂直反射、立位和倒位及斜位悬垂反射。

七、再生障碍性贫血

（一）贫血：重型再障起病急、进展迅速、以出血和感染发热为主要表现，贫血是进行性加重，非重型再障以贫血为主要临床表现；

（二）出血：几乎所有重型再障病人都有较严重的出血倾向，包括消化道出血（呕血、便血）、泌尿系统出血（血尿）眼底出血（视物不清甚至失明）和颅内出血（偏瘫、头痛、意识不清等）皮肤可有大片紫斑，口腔粘膜及舌面上可出现紫黑色血泡。非重型再障出血多限于皮肤粘膜，且不严重；

（三）感染：病程中几乎均有感染，常在口咽部，呼吸道和肛门周围发生感染，部分可有脓毒血症或败血症，部分病例感染不易控制；

（四）实验室检查：外周三系减少，淋巴细胞比例升高，重型再障呈重度全血细胞↓，WBC＜2×109／L；[N]<0.5×109/L；PLT＜20×109／L；网织红细胞绝对值＜15×109／L。非重型再障达不到SAA的程度。

八、急性心肌梗塞介入治疗术后（须长期治疗者）

经三级定点医疗机构确认为急性心肌梗塞介入治疗后，需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

九、心脏瓣膜置换后抗凝治疗

经三级定点医疗机构确认为心脏瓣膜置换术后，需要在门诊进行抗凝治疗的患者。

十、脑卒中后遗症

中风后遗症临床最主要的表现是神志障碍和运动、感觉以及语言障碍。有明确的脑梗塞（腔梗塞除外）脑出血及脑出血手术史；有脑CT、脑MRI证实病灶；遗留有智能障碍，运动、感觉以及语言障碍；恢复期有肢体功能障碍者（肢体肌力≤Ⅲ级）。

十一、丙型肝炎

1.有肝炎史；

2.ALT>2倍正常值；

3.蛋白电泳r球蛋白>23%；

4.病毒标志物阳性。

十二、慢性活动性肝炎（乙肝）、肝硬化

经二级以上（含二级）定点医疗机构确认为慢性活动肝炎(乙肝)、肝硬化需要在门诊进行长期治疗的患者。

（一）慢性乙型病毒性肝炎患者，血清HbeAg、抗HBc、HBc-IgM、HBV-DVA、DVA聚合酶阳性，以HBV-DNA复制为主要指标；或肝脏活检提示肝脏炎症或纤维化，提示处于活动期；

（二）慢性丙型病毒性肝炎患者，抗HCV和/或HCV-RNA阳性。抗-HCV阳性和肝功异常，HCV-RNA阴性，排除自身免疫性肝病，提示处于活动期

（三）肝硬化患者，门静脉高压、脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及肝功能损害、凝血酶原时间延长、与肝硬化相关的生物化学和免疫学等资料及相关影像学检查结果符合肝硬化的改变。

十三、重症肌无力

（一）本病可见任何年龄；

（二）临床表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗症状减轻；

（三）血、尿、脑脊液检查正常；常规肌电图检查基本正常；神经传导速度正常；

（四）重复神经电刺激波幅递减，抗乙酰胆碱抗体阳性。单纤维肌电图间隔时间延长；

（五）胸腺X线、CT、MRI检查发现胸腺正常；

（六）少数患者伴有甲状腺功能亢进，抗核抗体和甲状腺抗体阳性；

（七）新斯的明试验。

十四、股骨头坏死

早起多为髋关节疼痛或酸痛，少数病人表现为膝关节疼痛。疼痛间断发作病逐渐加重，偶有畸形发作者。如果是双侧病变可呈交替性疼痛。股骨头坏死早起可以没有临床症状。严重者可有跛行，行走困难，甚至扶快行走。股骨头坏死的典型体征为腹股沟区深压痛，可放射至臀或膝部，“4”字实验阳性。体格检查可有内收肌压痛，髋关节活动受限。

十五、血小板减少性紫癜

广泛出血（不仅皮肤黏膜出血，还有内脏出血，如消化道、颅内出血等）以及贫血。  

（一）特发性血小板减少性紫癜：

1.急性型：常见于儿童。起病急骤，少数病例表现为暴发性起病。可有轻度发热、畏寒，突发广泛性皮肤黏膜紫癜，甚至大片瘀斑。皮肤瘀点多为全身性，以下肢多见，分布均匀。黏膜出血多见于鼻腔、牙龈，口腔可有血疱；

2.慢性型：常见于年轻女性，起病隐匿，症状较轻。出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月。皮肤紫癜、瘀斑、瘀点以下肢远端或止血带以下部位多见。可有鼻腔、牙龈，口腔黏膜出血，女性月经过多有时是惟一症状；

（二）继发性血小板减少性紫癜：

患者有原发病表现或发病前有某种致病因素接触史，轻、中度血小板减少可无出血表现，重度血小板减少常有皮肤、黏膜瘀点、紫癜、瘀斑、鼻出血、口腔血疱等。严重者会发生颅内出血，是主要死亡原因。

十六、甲状腺功能异常

经二级以上（含二级）定点医疗机构确认达到国内现行的甲状腺功能异常的诊断标准，属于甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症，中枢性甲减，亚急性甲状腺炎等，需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

（一）甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生，功能亢进，产生和分泌甲状腺激素过多引起的综合征。

症状：心悸，烦躁，失眠，怕热，多汗，食欲亢进，腹泻，大便次数增多，女性月经稀少，肌无力；

体征：甲状腺肿大，闻及血管杂音。突眼。眼裂增宽。畏光，流泪，复视，心率快；

辅助检查及化验：甲状腺五项，血常规，肝功。甲状腺球蛋白抗体，甲状腺微粒体抗体，甲状腺彩超。TSH受体抗体，TSH受体刺激抗体，甲状腺CT，甲状腺放射性核素扫描。

（二）甲状腺功能减退症：

症状及体征：畏寒，乏力，手足肿胀感，嗜睡，记忆力减退，眼睑浮肿，胫前粘液性水肿；

辅助化验及检查：甲状腺五项，甲状腺球蛋白抗体，甲状腺微粒体抗体，血脂，心肌酶；

治疗：优甲乐。

亚临床甲减：病史，体征同前，化验同前，治疗同前。

中枢性甲减：症状及体征同前，伴有头痛，呕吐，视力障碍，月经减少，泌乳。辅助检查及化验：甲状腺五项，头颅MRI，肾上腺增强CT，女性6激素。

（三）甲状腺结节：

症状：声音嘶哑，发音困难，部分体检时发现。

辅助检查及化验：甲状腺五项，甲状腺彩超，甲状腺核素扫描，甲状腺球蛋白，血清降钙素，甲状腺细针抽吸细胞学检查。

治疗：良性结节随访，恶性结节手术治疗

十七、克山病

（一）经二级以上（含二级）定点医疗机构确认达到国内现行的克山病诊断标准；

（二）面色苍白，四肢厥冷，脉细弱，体温不升，精神、气急等症状，主要为急性和慢性心功能不全，心脏扩大，心律失常以及脑、肺和肾等脏器的栓塞。

（三）急性克山病特点见患者面色苍白，四肢厥冷，脉细弱，体温不升，血压降低，呼吸浅速。心脏一般轻度大，心音弱，尤以第一心音减弱为甚，可有舒张期奔马律和轻度收缩期吹风样杂音。心律失常常见，主要为室性早搏、阵发性心动过速和房室传导阻滞。急性心力衰竭时肺部出现啰音，此外肝肿大和下肢水肿亦常见。

（四）亚急型克山病发病不如急型急骤。患者多为幼童。以春、亦可有心脏扩大、奔马律和肝肿大。

（五）慢型克山病起病缓慢，亦可由急型、亚急型或潜在型转化而来。临床表现主要为慢性充血性心力衰竭，主诉有心悸、气短，劳累后加重，并可有尿少、水肿和腹腔积液。体检示心脏向两侧明显扩大，心音低，可闻及轻中度收缩期杂音和舒张期奔马律，晚期可有右心衰竭的体征如颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿等。严重者可有胸、腹腔积液，心源性肝硬化等表现。心律失常常见，如室性早搏、心动过速、传导阻滞、心房颤动等。

（六）潜在型克山病常无症状，可照常劳动或工作，而在普查中被发现，此属稳定的潜在型。由其他型转变而来者，可有心悸、气短、头昏、乏力等症状。心电图可有ST-T变化、QT间期延长和过早搏动。潜在型患者心脏虽受损，但心功能代偿良好，心脏不增大或轻度增大。

十八、大骨节病

（一）早期表现：1.关节疼痛；2.指未节弯曲；3.弓状指；4.凝状指节增粗。

（二）病情发展后的表现：1.关节增粗；2.关节活动障碍；3.关节磨擦音；4.关节游离体；5.骨骼肌萎缩；6.短指（趾）畸形；7.短肢畸形，身材矮小。

十九、布鲁氏菌病

经二级以上（含二级）定点医疗机构确认为慢性布鲁氏菌病，需要在门诊进行长期治疗的患者。患者临床表现：全身非特异性症状（类似神经官能症和慢性疲劳综合症）及器质性损害（骨骼-肌肉系统损害，神经系统损害，泌尿生殖系统病变）等。

本病临床表现变化多端，就个别病人而言，其临床表现可以很简便，仅表现为局部脓肿，或很复杂而表现为几个脏器和系统同时受累。羊型和猪型布鲁菌病大多较重，牛型的症状较轻，部分病例可以不发热。国内以羊型布病最为多见，未经治疗者的自然病程为3～6个月（平均4个月），但可短仅1个月或长达数年以上。其病程一般可为急性期和慢性期，牛型的急性期常不明显。潜伏期7～60天，一般为2～3周，少数患者在感染后数月或1年以上发病。实验室中受染者大多于10～50天内发病。人类布鲁氏菌病可分为亚临床感染、急性和亚急性、慢性感染、局限性和复发感染。

（一）亚急性及急性感染病

1.热型；2.多汗；3.关节疼痛；4.睾丸炎；5.次要症状：头痛、神经痛、肝脾肿大、淋巴结肿大等，皮疹较少见。

（二）慢性感染

特点为：1.主诉多，尤以夜汗、头痛、肌痛及关节痛为多，还可有疲乏、长期低热、寒战或寒意、胃肠道症状等，如胃纳差、腹泻、便秘等，还可有失眠、抑郁、易激动等，易被诊为神经官能症。2.急性期遗留的症状，如背痛、关节痛、坐骨神经痛、明显乏力、夜汗、迁延多日的低等。固定而顽固的关节痛多见于羊型，化脓性并发症则多见于猪型。

二十、糖尿病伴并发症

经二级以上（含二级）定点医疗机构确认达到国内现行的糖尿病诊断标准，并伴有下列并发症，需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

糖尿病的并发症：①大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化及肢体外周动脉硬化（含肢体坏死）；②微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病心肌病、糖尿病性视网膜病变；③糖尿病性神经病变；④糖尿病足；⑤糖尿病引起的黄斑病、白内障、青光眼、虹膜睫状体病变。

二十一、重症帕金森氏病

经定点医疗机构指定的相关学科（神经内科、神经外科）的副主任医师（含副主任医师）以上的专家确认为重症怕金森氏病，需要在门诊进行长期治疗的患者。

二十二、慢性心力衰竭

（一）临床表现：心慌、胸闷或胸痛、气短或喘息、不能平卧、活动耐力丧失或减低、浮肿、晕厥或意识障碍等。

（二）体格检查包括：血压异常、肺部干湿性啰音、心脏扩大、心律失常、下肢浮肿、肝脏肿大、胸腔或腹腔积液的体征。

（三）化验检查BNP升高超过25pg/ml。

（四）心脏彩超提示心脏形态学异常，伴或不伴有左室射血分数的减低。

二十三、支气管哮喘（当年有住院记录者）

当年有住院记录的支气管哮喘慢性持续期，病情严重程度依据附录1（见后）的标准属于慢性持续期的中度持续（第三级）或严重持续（第四级），需要长期门诊治疗患者；

无当年住院记录的支气管哮喘慢性持续期，持续病程1年以上（含1年），病情严重程度达到慢性持续期的中度持续（第三级）或严重持续（第四级），需要长期门诊治疗的患者；

二十四、原发性高血压（Ⅱ级及以上）

经二级以上（含二级）定点医疗机构确认达到国内现行的原发性高血压的诊断标准，属于高度危险组或极度危险组，需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

（一）高度危险组：高血压水平属1级（收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg）或2级（收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg），兼有3种以上危险因素，伴有糖尿病或心、肾、脑、心血管、眼底等靶器官损害的患者；高血压水平属3级（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）无其他危险因素的患者。

（二）极度危险组：高血压水平属3级同时有1种以上（含1种）危险因素，伴有糖尿病或心、肾、脑、心血管、眼底等靶器官损害的患者；高血压1～3级兼有相关并发病。

二十五、慢性肾功能衰竭非透析阶段

经二级以上（含二级）定点医疗机构确认为慢性肾功能衰竭，达到下列标准，需要在门诊进行长期非透析治疗的患者。

1.血肌酐≥451mol/L，肌酐清除率≤20ml/min；

2.临床资料确认有：慢性肾功能衰竭的心血管、呼吸、神经、血液、消化等系统的症状和体征。

二十六、类风湿性关节炎

（一）经二级以上（含二级）定点医疗机构确诊为类风湿性关节炎（活动期）患者。并符合以下 7项诊断标准中4条或4条以上的：①晨僵至少1小时，持续≥6周；②3个或3个以上关节肿胀≥6周；③腕、掌指、近端指关节肿胀≥6周；④对称性关节肿胀≥6周；⑤皮下有类风湿结节;⑥手部类风湿关节炎X线放射学的改变（至少有骨质稀疏及关节间隙变窄）；⑦类风湿因子阳性（滴度>1:32）.

（二）RF阳性（＞++ 或检测值超过阳性标准值高限），（ESR、CRP或hsCRP检测值超过）阳性标准值高限。炎症因子（铜兰蛋白 CER、α1-酸性糖蛋白AAG、触珠蛋白 HPT））、免疫球蛋白总量或分类、补体检测值超过或低于正常值上或下限（显示免疫与炎症启动状态）。

（三）关节功能分级≧Ⅱ级（关节功能分级：Ⅰ级  能完成日常工作而无障碍；Ⅱ级  能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适；Ⅲ级  仅能胜任部分日常活动或生活部分自理；Ⅳ级  大部分或完全失去活动能力，长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理）。

二十七、强直性脊柱炎

经二级以上（含二级）定点医疗机构确诊为强直性脊椎炎，达到下列标准，需要在门诊进行长期治疗的患者。

（一）修订的纽约标准（1984年）①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ。如果病人具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为强直性脊椎炎。

（二）临床资料的确认有：强直性脊椎炎的症状和体征；骶髂关节的X线片；HLA-B27。

二十八、精神分裂症

经二级以上（含二级）精神病专科医院或综合医院精神科的两位副主任医师以上（含副主任医师）医生确认为精神分裂症，需要在门诊进行长期治疗的患者。

二十九、癫痫

经二级以上（含二级）定点医疗机构指定的相关专科（神经内科、神经外科、精神科、癫痫中心）的副主任医师以上（含副主任医师）医生确认为癫痫，需要在门诊进行长期治疗的患者。

三十、慢性阻塞性肺疾病

（一）症状：起病缓慢、病程较长。主要症状：

1.慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰；

2.咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰；

3.气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状；

4.喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息；5.其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等；

（二）体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：

1.视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；   

2.触诊：双侧语颤减弱。

3.叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4.听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

三十一、冠心病二级预防治疗

（一）有典型的心绞痛发作或心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、心肌病等证据。

（二）休息时心电图有明显的心肌缺血表现或心电图运动试验阳性，而无其它原因(如各种心脏病、显著贫血、阻塞性肺气肿、植物神经功能紊乱，应用洋地黄药物及电解质紊乱等)可查。如病人仅有心电图的缺血表现，而无心绞痛者可诊断为无症状性心肌缺血。

（三）40岁以上病人有心脏增大，心力衰竭，以及乳头肌功能失调，而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有下列三项中的两项者：①高血压病；②高胆固醇血症；③糖尿病。

三十二、慢性肺源性心脏病

本病为长期慢性经过，逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。

（一）肺、心功能代偿期（包括缓解期）：主要临床表现为慢性阻塞性肺气肿。表现为咳嗽、咳痰、喘息、活动后感心悸、气短、乏力和劳动耐力下降。体检有明显肺气肿体征，由于胸膜腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈，桶状胸，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，呼吸音减低，呼气延长，肺底听到哮鸣音及湿音，心浊音界缩小，心音遥远，肝浊音界下降，肝大伴压痛，肝颈静脉反流阳性，水肿和腹腔积液等，常见下肢水肿，午后明显，次晨消失。肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下缘明显地下移，应与右心衰竭的肝淤血征相鉴别。

（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：主要表现以呼吸衰竭为主，或有心力衰竭。

1.呼吸衰竭 常见诱因为急性呼吸道感染，多为通气障碍型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血症与高碳酸血症同时存在。低氧血症表现为胸闷、心慌、气短、头痛、乏力及腹胀等。当动脉血氧饱和度低于90%时，出现明显发绀。缺氧严重者出现躁动不安、昏迷或抽搐，此时忌用镇静或催眠药，以免加重二氧化碳潴留，发生肺性脑病。高碳酸血症表现为皮肤温湿多汗、浅表静脉扩张、洪脉、球结膜充血水肿、瞳孔缩小，甚至眼球突出、两手扑翼样震颤、头昏、头痛、嗜睡及昏迷。这是因二氧化碳潴留引起血管扩张、毛细血管通透性增加的结果。当严重呼吸衰竭伴有精神神经障碍，排除其他原因引起者称为肺性脑病。

2.心力衰竭 肺心病在功能代偿期只有肺动脉高压及右室肥厚等征象，而无心力衰竭表现。失代偿期出现右心衰竭、心慌、气短、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，甚至全身水肿及腹腔积液，少数患者还可伴有左心衰竭，也可出现心律失常。

三十三、椎间盘突出

Ⅰ.颈椎间盘突出：患者既往有颈项疼痛病史或无症状，在轻微外力作用下或无明显诱因出现颈肩部痛或上肢痛，或者肢体不同程度的感觉运动障碍。突出的椎间盘组织压迫神经根时，患者有颈项疼、颈肩部或上肢放射痛，疼痛较重，向神经根分布范围放射，病程较久者以麻木感为主。严重时表现为突然短期内不能抬举上肢或手部无力。检查时颈部处于强迫体位或者颈部僵硬，活动受限，感觉障碍，患肢肌力下降，腱反射减弱或消失，Hoffmann征阴性或阳性。当颈椎间盘组织压迫脊髓时，患者表现为四肢不同程度的感觉、运动障碍或括约肌功能障碍，也可表现为截瘫、四肢瘫或Brown-Sequard综合征。

Ⅱ.二胸椎间盘突出：胸椎间盘突出症患者的临床表现多样，症状和体征依赖于突出位置、突出大小、压迫时间、血管损害程度和脊髓健康情况等。患者症状的特点为动态性和进展性。常见的发病顺序为胸痛、感觉障碍、物理，最后出现大小便功能障碍。伴有下肢症状的胸椎间盘突出症的病史特点是进展性的，几乎所有的患者因为进行性的神经功能障碍和持续性的疼痛而最终需要手术治疗。

Ⅲ.三腰椎间盘突出

腰痛：可出现在腿痛之前，亦可出现在腿痛之后；坐骨神经痛：多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背，有的患者为了缓解疼痛，松弛坐骨神经，行走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位；坐骨神经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧；马尾综合征：出现大小便障碍，鞍区感觉异常；可出现腰椎侧凸、腰部活动受限、腰部压痛及骶棘肌痉挛、直腿抬高试验阳性及加强实验阳性、下肢肌力下降、下肢感觉异常、反射异常。

三十四、抑郁症（老年性参照）

（一）心境低落：显著而持久的情感低落，抑郁悲观、自我评价降低，无用无望感、无助无价值感，伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想甚至幻觉。

（二）思维迟缓：思维反应迟钝，思路闭塞，主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流困难。

（三）意志活动减退：行为缓慢，生活被动懒散，不愿和周围接触交往，独来独往。严重时连吃、喝及个人卫生等需家人照顾，甚至发展为不语、不动、不食的“抑郁性木僵”

（四）认知功能损害：记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。

（五）躯体症状：有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适的体诉可涉及各个系统。

三十五、躁狂症（老年性参照）

（一）核心症状：异乎寻常情感高涨，易激惹，在严重的易激惹情况下可能出现冲动行为。

（二）思维奔逸：思维联想加快，言语增多，滔滔不绝，自我感到脑子变得非常灵敏、聪明、反应迅速，夸大自己的能力、财力、地位，认为自己有本事，可以做大事、挣大钱。

（三）意志行为增强：活动多，好交往，好管闲事，要干大事，要做许多事，不停忙绿。精力旺盛，睡眠需要减少，不知疲倦。做事有头无尾，易被周围发生的事吸引而转移注意力（随境转移），易与周围发生冲突，产生冲动行为。性欲增强、性行为轻率。

三十六、慢性盆腔炎及附件炎

经三级以上（含三级）定点医疗机构确认：患者主要出现下腹疼痛，阴道分泌物多，伴或者不伴发热，消化系统症状（恶心，呕吐，腹胀腹泻），泌尿系感染症状（尿频，尿急，尿痛），下腹部包块压迫刺激症状，膀胱刺激症状（排尿困难），直肠刺激症状（腹泻，排便困难，里急后重感），考虑为慢性盆腔炎及附件炎，并达到盆腔炎性疾病诊断标准（美国CDC诊断标准，2010年）者（具体诊断标准见诊断标准中所述），需要在门诊进行长期治疗。

三十七、黑热病

经二级以上（含二级）定点医疗机构确认为黑热病，需要在门诊进行长期治疗的患者。患者有在流行区居住或逗留史，为白蛉活动季节。发热、进行性肝脾肿大、贫血、白细胞减少及营养不良等。

三十八、克丁病

（一）存在甲状腺肿流行地区，胚胎期碘缺乏病史。

（二）出生后数周可见患儿皮肤苍白、增厚、多皱褶鳞屑，口唇厚、大且常外伸，口常张开流涎；外貌丑陋，鼻短且上翘、鼻梁塌陷，前额皱纹，身材矮小，四肢粗短，手常呈铲形，疝气多见，心率慢，体温低，生长发育低于同龄儿童。可有粘液性水肿，青春发育期延迟等。

三十九、包虫病

经二级以上（含二级）定点医疗机构确认为达到包虫病标准，伴或不伴以下症状、体征：早期无异常，受累部位有轻微疼痛和坠胀感。中晚期可出现局部压迫和刺激症状，全身中毒症状，局部包块，过敏症状等，晚期病人可见恶液质现象。

四十、氟骨症

慢性氟中毒早期有牙釉质失去色泽变暗或呈斑点石灰状，晚期往往有慢性咳嗽，腰背及下肢疼痛，骨质硬化，肌腱，韧带钙化和关节囊肥厚，骨质增生，关节变形等。

四十一、砷中毒

（一）根据较长期间密切接触砷化物的职业史，出现皮炎、皮肤过度角化、皮肤色素沉着、皮肤干燥、脱屑、躯干和四肢出现弥漫的黑色或棕褐色色素沉着；色素沉着与色素脱失相间存在形成散在黑白色斑点;严重者在过度角化的基础上发生感染、坏死，形成经久不愈的溃疡，且可发生皮肤癌。这些皮肤改变是慢性砷中毒的特征性表现,故本标准将它列为诊断指标之一。

（二）具有头痛、头晕、失眠、多梦、乏力、消化不良、消瘦、肝区不适等症状;发砷超过当地正常参考值。

（三）砷化物具肝脏毒性，严重可导致肝硬化。

（四）发砷对慢性砷中毒的诊断有参考价值，其正常参考值为5ug/g

四十二、疟疾

经二级以上（含二级）定点医疗机构确认为达到包虫病标准，伴或不伴以下症状、体征：间歇发作性寒战、高热、大量出汗，贫血和皮重、脾肿大。脑型虐多在疟疾发作时出现神志不清、抽搐和昏迷。