关于转发《张掖市医疗保障定点医疗机构 医保医师工作规则（试行）》的通知

                                山丹县医疗保障局

关于转发《张掖市医疗保障定点医疗机构

医保医师工作规则（试行）》的通知

各定点医疗机构：

现将《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》（张医保发〔2020〕27号）随文下发，请认真组织学习，抓好贯彻落实。

附件：《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》（张医保发〔2020〕27号）

山丹县医疗保障局

                               2020年3月11日

张医保发〔2020〕27号

张掖市医疗保障局关于印发《张掖市

医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》的通知

各县区医疗保障局，市医保事务中心，市级定点医疗机构：

现将《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》印发你们，请认真遵照执行。

                         张掖市医疗保障局

                         2020年3月5日

张掖市医疗保障

定点医疗机构医保医师工作规则（试行）

第一章  总  则

第一条  为进一步规范医疗保障定点医疗机构医保医师服务行为，有效促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗，切实维护参保人员合法权益，建立和谐的医、保、患关系。根据《中华人民共和国社会保险法》等规定，结合实际，制定本规则。

第二条  本规则所称医疗保障定点医疗机构医保医师（以下简称医保医师），是指纳入全市医保医师库诚信管理，在定点医疗机构中为医保参保人员提供医疗服务的执业医师或执业助理医师。

第三条  建立全市统一的医保医师库，健全准入和退出机制，遵循“谁准入、谁管理、谁负责”以及依法依规、公平公正、客观真实、动态管理的原则。

第四条  市医保行政部门指导和监督各县区医保行政部门按本规则开展工作。市级医保经办机构承担全市医保医师日常监督检查、惩戒奖励和医保医师库建设、维护等工作。

第五条  县区医保行政部门负责属地医保医师医疗服务行为的监督管理。县区医保经办机构负责属地医保医师日常监督检查和惩戒奖励等工作。

第六条  定点医疗机构应建立医保医师诚信监督机制，成立由分管副院长和医保管理科室、各临床科室、职能部门负责人为成员的医疗保障管理委员会，负责医保医师诚信管理工作。将日常管理、诚信管理结果作为选用干部、评先选优、绩效考核等重要内容。

第七条  定点医疗机构应积极配合医保经办机构开展医保医师遵守本规则情况调查。

第二章  条件与程序

第八条  申请医保医师应当符合下列条件：

（一）具有良好的政治素质和道德品行；

（二）取得执业医师资格或执业助理医师资格；

（三）在医疗保障定点医疗机构执业并具有处方权；

（四）自觉遵守医疗保障法律法规及政策规定，自愿接受医保部门的监督管理；

（五）参加医疗保障政策法规考试成绩合格。

第九条  经卫生健康行政部门许可多点执业的医保医师应分别向定点医疗机构属地经办机构申请。

第十条  申请医保医师应向所在单位提出书面申请，由所在单位对申请材料进行初审，并组织医疗保障政策法规培训和考试。符合条件且考试合格后向属地医保经办机构申请。

第十一条  不符合条件或未申请医保医师而为参保患者提供医疗服务的，所发生的医疗费用，医保基金不予结算（以下简称医保结算）。

第十二条  医保经办机构对定点医疗机构提供的医保医师申请材料进行审核，并将结果进行5个工作日公示，经审核合格的纳入医保医师库管理。

第十三条  定点医疗机构医保医师增减或执业地点、执业类别、执业范围和技术职称等发生变更的，应及时办理变更手续。

第十四条  医保医师有下列情形之一的，其所在单位应在30个工作日内向医保经办机构办理终止医保结算：

（一）医师中止执业活动满两年的；

（二）执业医师证书被吊销的；

（三）触犯刑法的；

（四）死亡或被宣告失踪的。

第十五条  定点医疗机构应在本单位显要位置公布医保医师相关信息，方便参保人员就医选择。

第三章  诚信与责任

第十六条  医保医师应熟悉医疗保障政策法规，掌握医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准。

第十七条  按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗活动（急诊急救情形除外）。

第十八条  实施诊疗应核对参保患者就医凭证（社会保障卡或身份证件），做到人、卡（证）相符。

第十九条  坚持首诊负责制，不得推诿参保患者，不得以任何理由让参保患者分解、提前或延迟出院。

第二十条  按照国家及省、市卫生健康行政部门制定的《病历书写基本规范》《处方管理办法》，建立门（急）诊、住院病历。病历记录应及时、准确、清晰、完整。

第二十一条  坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第二十二条  严格按照临床诊断标准进行疾病诊断，不得“升级诊断”“增加诊断”。

第二十三条  实施检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目应记录准确，病历中附有各项检查化验报告单，阳性结果应在病程记录中记载并分析。

第二十四条  向参保患者提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保患者承担费用时，应征得参保患者或其家属同意并签字。

第二十五条  实施医疗或签署有关医学证明文件，应亲自诊查、调查，不得隐匿、伪造或擅自修改、销毁医学文书及资料。

第二十六条  不得将医保结算权转借他人，不得将医师执业证书、技术职称证书转借、转租其他医疗机构。

第二十七条  严格遵守医疗保障政策规定。

第四章  惩戒与奖励

第二十八条  医保经办机构对医保医师违规行为实行年度累计记分管理，并根据情节轻重给予警示约谈、通报批评、中止一个月以上一年以下医保结算、终止医保结算和纳入失信联合惩戒对象名单等处理。以上惩戒方式可单独或叠加使用。

违反《执业医师法》第37条的移送卫生健康行政部门处理，涉及违纪的移交纪监部门处理，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

第二十九条  医保医师被中止医保结算期间应由定点医疗机构组织培训，学习医保政策法规。中止六个月以上的由医保经办机构统一进行医保政策法规闭卷考试；中止六个月（含六个月）以下的由定点医疗机构自行组织考试，并将考试试卷及结果报医保经办机构备案。考试合格后方可恢复医保结算。

第三十条  医保行政部门发现医保医师违规问题应通知医保经办机构对医保医师进行处理。

第三十一条  医保经办机构应对医保医师的违规扣分及处理情况录入全市医保医师库，书面通知其执业的定点医疗机构，医疗机构应在3个工作日内告知医保医师。

第三十二条  医保医师对扣分情况存在异议的，可在定点医疗机构接到书面通知之日起7个工作日内，经所在单位向医保经办机构申请复核。医保经办机构应当自接到复核申请之日起20个工作日内自行或组织有关专家、定点医疗机构有关人员等对相关情况进行复核，复核情况书面告知医保医师。

第三十三条  医保医师对医保经办机构复核不服的，由同级医保行政部门进行协调处理，对协调处理结果不服的，可以向上一级医保行政部门申诉。省级医保行政部门是争议协调处理的最终单位。

第三十四条  医保行政部门应将医保医师医疗服务纳入社会信用体系，通过电视、报刊、官网、微博、微信公众号等媒体向社会公开医保医师违规情况及所属定点医疗机构名单。

第三十五条  医保经办机构应建立医保医师医疗服务奖励机制，对执行医保政策到位、医疗服务周到、群众满意度高的诚信医保医师给予表彰奖励。

第三十六条  对符合下列条件的医保医师，由属地医保经办机构和定点医疗机构医疗保险管理委员会共同组织诚信医保医师评审和表彰。

（一）依据本规则相关规定及检查结果没有违规问题的；

（二）熟悉医保政策且无医保政策解释不准确导致参保患者投诉的；

（三）年内诊治的住院病人次均费用、个人自负费用低于本诊疗科室上年平均水平的；

（四）参保患者调查、随访满意率90%以上。

第三十七条  诚信医保医师的评选，由各定点医疗机构负责推荐，并形成书面事迹材料上报医保经办机构审核后，提出县级、市级推荐表彰奖励意见，经医保行政部门研究同意后予以表彰奖励。市、县区拟表彰的诚信医保医师在张掖医保网及各定点医疗机构内部公示5个工作日。

每年年底市、县区医保行政部门依据各定点医疗机构的级别、医保诚信等级及医保医师人数确定表彰奖励名额。

第三十八条  定点医疗机构应在本单位显要位置设立“诚信医保医师”宣传栏。

第五章  附  则

第三十九条  张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师违规记分标准另行制定。

第四十条  本规则由张掖市医疗保障局负责解释。

第四十一条  本规则自印发之日起执行。

张掖市医疗保障定点医疗机构

医保医师违规记分标准

第一条  医保医师有下列违规行为之一的，一次记1分，情节严重的一次记2分：

（一）对医保政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保患者有效投诉的； 

（二）对需参保患者自费的医疗费用，未按规定执行告知签字制度，不履行知情同意手续的；

（三）住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不相吻合的；

（四）未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗文书的。

第二条  医保医师有下列违规行为之一的，一次记2分，情节严重的，一次记4分：

（一）将医保基金支付范围内的医疗费用让参保患者自负的；

（二）让住院的参保患者到门诊或药店自费购药、检查及治疗的；

（三）收治意外伤害或工伤患者（职业病）入院时，未详细询问病史或未在第一时间向内部医保管理机构报告的；

（四）因处方权限保管不当，被他人冒用的；

（五）不配合医保部门开展相关检查的。

第三条  医保医师有下列违规行为之一的，一次记3分，情节严重的，一次记6分：

（一）未有效核验参保患者就医凭证，造成冒名住院或门诊慢特病就医的； 

（二）将不符合入院标准的参保患者收治住院的；

（三）推诿、拒收符合入院标准参保患者的，或将未达到出院标准的参保患者提前出院或自费住院的；

（四）挂床住院、分解住院、重复住院的；

（五）未因病施治，或不规范诊疗、不合理检查、不合理治疗、不合理用药的；

（六）门诊慢特病和“两病”未按病种诊疗或未按病种用药目录用药的；

（七）违反用药管理规定，超范围使用医保限制药品，或无指征超疗程或超剂量用药的；

（八）参保患者出院带药超量、带检查或治疗项目出院的；

（九）将处方权限转借他人为参保患者医保结算的，或将医师执业证书、职称证书等转借、转租其他医疗机构的；

（十）其他违反医保政策法规的。

第四条  医保医师有下列违规行为之一的，一次记6分，情节严重的，一次记12分：

（一）故意隐瞒或与参保患者合谋，造成冒名住院或门诊慢特病就医的；

（二）提供虚假检查（化验）报告单或伪造病历等医疗文书，或虚构医疗服务“假住院、假就诊”的；

（三）未履行修改病历手续擅自修改病历的；

（四）采取其他欺诈手段骗取医保基金的；

（五）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

在同一次监督检查中，发现医保医师多次违反同一类记分情形的，应按发生一次违规行为予以记分；发现医保医师有两种以上违规行为的，应分别计算，累加分值。

第五条  累计记分处理

（一）累计记分满1—3分的，由定点医疗机构对其开展警示约谈，并将警示约谈及处理结果报医保经办机构备案；

（二）累计记分满4—6分的，由医保经办机构对其开展警示约谈，在院内通报批评，并视情给予中止医保结算1—3个月；

（三）累计记分满7—9分的，由医保经办机构对其开展警示约谈，在县域内通报批评，并视情给予中止医保结算4—6个月；

（四）累计记分满10—12分的，由医保经办机构对其开展警示约谈，在全市通报批评，并视情给予中止医保结算7—12个月。

第六条  记分在一个自然年度内累加计算，每年12月31日清零。一个自然年度内记满12分以上的，列入医保医师“黑名单”进行失信联合惩戒。

第七条  定点医疗机构30%以上（含30%）的医保医师被中止医保结算的当年年度考核为不合格。定点医疗机构某科室有两名及以上医保医师被中止医保结算6个月以上的，视情中止该科室医保结算2—6个月。

《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》解读: