《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》解读

一、出台背景

2012年4月，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国办发〔2012〕20号），提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。在随后的深化医改工作任务中都列为重要内容，包括2016年、2017年国家和省深化医改重点工作任务也再次强调要做好此项工作。国务院办公厅下发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）也提出“积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理”。可以看出，每年的医改目标任务都在不断强调对医务人员医疗服务行为的监管，因此，建立定点医疗机构医保医师医疗服务管理办法是近年来医疗保险管理上改革创新的重要任务。

从全国大部分省份的工作情况看，已有多个省市出台了本地医师相关管理办法，包括上海、海南、山东、浙江、福建等省份出台了相关文件，在制度层面对医务人员的服务行为进行了规范，使医保经办机构对定点医疗机构的监管得到了延伸，构建起精确化的监管新模式。对我市而言，建立定点医疗机构医保医师工作规则，并辅以医保基金监管方式创新试点聘请第三方参与医保基金监管，建立起日常稽核检查、第三方参与监管的完善监管体系，可以有效发挥多管齐下的管理效应。

正是在这一背景下，我们通过考察学习在借鉴福建、上海、浙江等省内外经验做法的基础上，认真调查研究，进一步征求县区医保经办机构和定点医疗机构等单位的意见和建议，最终形成《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》。

二、目的意义

为进一步规范医疗保障定点医疗机构医保医师服务行为，有效促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗，切实维护参保人员合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

三、政策依据

《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》（主席令9届第5号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国办发〔2012〕20号）、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》（甘政办发〔2018〕98号）和《张掖市关于进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（张政办发〔2018〕136号）。

四、监管对象

具有执业医师或执业助理医师资格、在张掖市定点医疗机构注册执业的医务人员。

五、管理措施

医保经办机构应建立医保医师医疗服务奖励机制，对执行医保政策到位、医疗服务周到、群众满意度高的诚信医保医师给予表彰奖励。本规则采取对定点医疗机构医保医师的医疗服务违规行为实行记分制管理。并根据情节轻重给予警示约谈、通报批评、中止一个月以上一年以下医保结算、终止医保结算和纳入失信联合惩戒对象名单等处理。以上惩戒方式可单独或叠加使用。每个自然年度初始分值为12分，根据医师发生的违规行为进行相应的扣分，记分在一个自然年度内累加计算，每年12月31日清零。一个自然年度内记满12分以上的，列入医保医师“黑名单”进行失信联合惩戒。

六、违规处理

（一）累计记分满1—3分的，由定点医疗机构对其开展警示约谈，并将警示约谈及处理结果报医保经办机构备案；

（二）累计记分满4—6分的，由医保经办机构对其开展警示约谈，在院内通报批评，并视情给予中止医保结算1—3个月；

（三）累计记分满7—9分的，由医保经办机构对其开展警示约谈，在县域内通报批评，并视情给予中止医保结算4—6个月；

（四）累计记分满10—12分的，由医保经办机构对其开展警示约谈，在全市通报批评，并视情给予中止医保结算7—12个月。

七、配套措施

要实现对医保医师医疗服务行为的有效监管，强化信息建设是关键。一是定点医疗机构负责及时将医保医师信息向所在统筹地区医疗保险经办机构报送登记。多点执业的医师，由执业所在定点医疗机构分别报送。二是市医疗保障局负责建立全市统一的医保医师库，健全准入和退出机制，遵循“谁准入、谁管理、谁负责”以及依法依规、公平公正、客观真实、动态管理的原则。在医师编码规则、库表结构、模块标准上统一规范，从而实现全市范围内定点医疗机构医保医师相关信息共享。利用信息大数据优势，切实提高医保医师医疗服务管理效率。

另外，本规则后附全市统一的定点医疗机构医保医师违规记分标准，便于操作执行，进一步促进全市范围内责罚处理的公平合理。

八、重点强调

医保医师被中止医保结算期间应由定点医疗机构组织培训，学习医保政策法规。中止六个月以上的由医保经办机构统一进行医保政策法规闭卷考试；中止六个月（含六个月）以下的由定点医疗机构自行组织考试，并将考试试卷及结果报医保经办机构备案。考试合格后方可恢复医保结算。定点医疗机构30%以上（含30%）的医保医师被中止医保结算的当年年度考核为不合格。定点医疗机构某科室有两名及以上医保医师被中止医保结算6个月以上的，视情中止该科室医保结算2—6个月。违反《执业医师法》第37条的移送卫生健康行政部门处理，涉及违纪的移交纪监部门处理，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

关于转发《张掖市医疗保障定点医疗机构 医保医师工作规则（试行）》的通知:

http://www.shandan.gov.cn/zfxxgk/zfwj_5834/gfxwj/202105/t20210510_633912.html