山丹县职工基本医疗保险门诊共济政策实行

根据张掖市人民政府办公室印发的《张掖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》精神，明确自2023年1月1日起，建立职工医保门诊共济保障机制，将职工门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

（一）明确门诊共济保障待遇

普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，一个自然年度内，累计起付标准为200元，纳入统筹基金支付范围最高支付限额为2500元（实际纳入统筹基金支付范围的累计最高限额为2500元，实际报销金额为（2500-200）*报销比例计算），在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为65%、60%、55%，退休人员在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为70%、65%、60%。职工退休后，从办理退休手续次月起为其变更门诊统筹待遇标准。

    改革实施后，普通门诊统筹与门诊慢特病、谈判药品待遇按照保障范围同时享受，不互相挤占限额，也不计入其他职工医保待遇统筹基金年度最高支付限额。

    参保人员在市域外一级、二级、三级定点医疗机构就医的，门诊统筹待遇不变。

    参保人员参保缴费后可享受门诊统筹报销待遇；中断缴费的参保人员补缴医疗保险费后，从缴费当月起可享受门诊统筹报销待遇。

    （二）明确就医、服务管理

    参保人员在非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

    参保人员持医保电子凭证、社会保障卡或身份证在本地定点医药机构门诊就诊的，实行即时结算。在异地普通门诊就诊时，应选择已开通普通门诊医疗费用异地联网结算的定点医疗机构进行直接结算。参保人员在统筹区域外门诊就医，就医地定点医疗机构如未实现普通门诊异地就医直接结算的，由参保人员全额垫付，于每年12月底前持门诊医疗收费票据、费用明细清单、社会保障卡(医保电子凭证)或身份证等资料到参保地医保经办机构审核报销。因特殊情况未及时在当年度申请报销的，最迟在次年3月31日前申请审核报销，且不计入次年补助标准限额。
    职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。乙类药品、医疗服务项目、耗材先由个人自付10%，再按规定比例予以报销。

    （三）明确个人账户计入办法

    在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右定额划入，划入额度为每人每月90元。改革前个人账户历史结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。

（四）明确个人账户使用范围，个人账户可“全家共享”

    明确个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。明确个人负担的费用包含个人自付和个人自费部分。

    个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。